Per reprimere le frodi nell'ambito del False Claims Act, il governo sta guardando sempre più alla regola delle 72 ore e a Medicare. Questa regola può rappresentare un grattacapo per gli amministratori ospedalieri perché è facile violarla accidentalmente quando si presentano le fatture per il rimborso.
Regola delle 72 ore e Medicare
La regola delle 72 ore fa parte del Medicare Prospective Payment System (PPS). La norma stabilisce che qualsiasi servizio diagnostico ambulatoriale o altri servizi medici eseguiti entro 72 ore prima del ricovero in ospedale deve essere raggruppato in un'unica fattura. Un altro modo di formulare la regola è che i servizi ambulatoriali eseguiti entro 72 ore dai servizi ospedalieri sono considerati un sinistro e devono essere fatturati insieme anziché separatamente.
Esempi di servizi diagnostici coperti dalla regola delle 72 ore includono:
- Lavoro in laboratorio
- Radiologia
- Medicina nucleare
- Scansioni TC
- Anestesia
- Cardiologia
- Servizi osteopatici
- ECG
- EEG
Sono inclusi servizi diagnostici non correlati
Uno degli aspetti più confusi della regola delle 72 ore è che i servizi ambulatoriali non correlati possono essere raggruppati con l'intervento chirurgico ospedaliero.
Ad esempio, supponiamo che un paziente si rechi al centro ambulatoriale dell'ospedale e si sottoponga a una radiografia della gamba. Ha dolori alla gamba e ha bisogno di una valutazione. Sembrerebbe che verrebbe fatturato da solo, separato da qualsiasi altra richiesta. Tuttavia, se lo stesso paziente si presenta in ospedale entro 72 ore per un intervento chirurgico ospedaliero precedentemente programmato, la radiografia della gamba verrà fatturata insieme all'intervento. Non è nemmeno necessario che l'intervento avvenga sulla gamba. Potrebbe trattarsi di una procedura completamente estranea, come un intervento chirurgico al cuore. La parte importante in questo scenario è che la radiografia era un servizio diagnostico.
Altri servizi possono essere esclusi
La distinzione tra "servizi diagnostici" e " altri servizi" è fondamentale per comprendere come funziona la regola delle 72 ore e Medicare. Diamo un'occhiata a un altro scenario per vedere la differenza tra i due. La stessa paziente di cui sopra, dopo aver riscontrato un'artrosi alla gamba, si presenta il giorno successivo in ambulatorio per una seduta di fisioterapia. Poiché la fisioterapia alla gamba non è correlata all'intervento al cuore precedentemente programmato, la fisioterapia può essere fatturata separatamente dall'intervento al cuore.
C'è però un'eccezione a questa regola. Se la terapia fisica è correlata a un intervento chirurgico effettuato nelle 72 ore successive, la terapia fisica viene abbinata all'intervento chirurgico ospedaliero poiché sono correlati. Utilizzando la nostra stessa paziente come esempio, la terapia verrebbe inclusa nel caso in cui avesse subito un intervento chirurgico d'urgenza alla gamba poiché la terapia è stata eseguita sulla gamba operata.
Registrazioni
Per garantire che le fatture vengano elaborate (e pagate) correttamente, l'ospedale deve tenere registri adeguati. In questo modo Medicare può classificare ciascun paziente in un gruppo correlato alla diagnostica (DRG). Ogni fattura medica deve includere le seguenti informazioni per soddisfare i requisiti:
- Diagnosi (il motivo principale per cui il paziente è stato ricoverato in ospedale)
- Complicanze e comorbidità (diagnosi secondaria)
- Procedure eseguite
- Età del paziente
- Sesso
- Disposizione alla dimissione (era di routine o il paziente è stato trasferito, ecc.?)
Rimanere conformi
Come puoi vedere, è molto facile fatturare due volte erroneamente Medicare. Se un ospedale viene sorpreso a fare questo, è soggetto a pesanti sanzioni. Per contribuire a rimanere conformi alla legge, alcuni ospedali si stanno rivolgendo a tecniche di audit assistite da computer (CAAT) per individuare fatture separate che in re altà dovrebbero essere raggruppate.
